Thông tin về quy định chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 4 Thông tư số 14/2014/TT-BYT của Bộ Y tế quy định chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh, thì việc chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự như sau: Tuyến 4 chuyển lên tuyến 3; tuyến 3 chuyển lên tuyến 2; tuyến 2 chuyển lên tuyến 1.

Như vậy, trường hợp người lao động đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại trạm y tế phường (tuyến 4), để được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế tại bệnh viện Trung ương (tuyến 1) thì cần phải có giấy chuyển tuyến theo thứ tự nêu trên.

Căn cứ Điều 3 Thông tư 43/2013/TT-BYT, các loại tuyến gồm: Tuyến Trung ương, gồm các bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế, Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương…

Tuyến tỉnh gồm các bệnh viện xếp hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế, bệnh viện hạng I, hạng II thuộc Sở Y tế…

Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh: Các bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện, bệnh xá công an tỉnh, phòng khám đa khoa, chuyên khoa…Tuyến xã, phường, thị trấn: Trạm y tế xã, trạm xá, phòng khám bác sĩ gia đình…

Về mức hưởng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khi tự đi khám chữa bệnh, theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến Trung ương, và có thực hiện đầy đủ thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng quy định (xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh), thì sẽ được hưởng bảo hiểm y tế trong phạm vi.

 Theo đó, Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ này, và mức hưởng ghi trên thẻ của người lao động; không được quỹ thanh toán trong trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú.

Luật Bảo hiểm y tế quy định, người dân được hưởng đầy đủ quyền lợi
bảo hiểm y tế khi: Đi khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế; xuất trình đầy đủ thủ tục (thẻ bảo hiểm y tế cùng giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh); thực hiện chuyển tuyến theo đúng quy định (nếu có).

Khi đó, người lao động sẽ được bác sĩ có chuyên môn chỉ định thực hiện khám, thực hiện các dịch vụ kỹ thuật cần thiết, để chẩn đoán và kê đơn thuốc điều trị. Với các thuốc trong phạm vi chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế, sẽ được bệnh viện cấp sau khi hoàn thành quy trình khám bệnh.

Như vậy, người lao động không thể tự đi khám, sau đó mang đơn thuốc được kê đến nơi đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, để được cấp thuốc theo chế độ bảo hiểm y tế.

Tuy nhiên, trường hợp được cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, kê đơn thuốc điều trị, sau đó được chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại trạm y tế xã, thì được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng, và mức hưởng quy định trên thẻ bảo hiểm y tế.

Ví dụ như thuốc điều trị HIV, lao, một số thuốc điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường… theo nội dung tại cột ghi chú Phụ lục I, ban hành kèm theo Thông tư 20/2022/TT-BYT của Bộ Y tế về ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ, và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.